Psoriasis, Ekzema atau Kulat?

English summary at the end

Psoriasis paling susah untuk saya yakin antara ketiga-tiganya, dan saya lebih rela cakap begitu daripada berpura-pura.

Sebahagiannya sebab kepelbagaian — psoriasis ada beberapa bentuk berbeza. Tapi walaupun bentuk paling biasa, psoriasis plak, tak selalunya mudah dibezakan.

Petunjuk satu: dua belah atau sebelah?

Psoriasis biasanya dua belah. Dua-dua siku. Dua-dua lutut. Ia cenderung simetri.

Jangkitan kulat selalunya sebelah, sekurang-kurangnya pada mulanya — ia bermula di satu tempat dan merebak keluar.

Jadi soalan saya bukan sekadar rupanya sekarang. Ia bermula sebelah mana, dan adakah ia muncul dua-dua belah serentak? Kalau ia mula tegas sebelah sahaja, itu menolak saya ke arah kulat.

Petunjuk dua: di mana?

Psoriasis lebih suka permukaan ekstensor — bahagian luar siku, depan lutut. Ekzema klasiknya sebaliknya: bahagian dalam siku, belakang lutut.

Tiada satu pun mutlak. Tapi bila taburannya klasik, ia bermaklumat.

Petunjuk tiga: rupa plak

Psoriasis plak klasik ialah tebal, dengan sisik keperakan di atasnya. Dan ada satu tanda: kalau sisik dicabut, keluar pendarahan titik halus dari permukaan di bawah.

Saya sebut ni sebab ia ciri diagnostik sebenar, bukan sebab saya nak anda cuba di rumah. Tolong jangan cabar plak anda untuk menguji ni — psoriasis bertindak balas dengan teruk terhadap trauma kulit, dan merosakkan plak dengan sengaja boleh menjadikannya lebih teruk atau merebak.

Petunjuk empat: sejarah keluarga

Sejarah keluarga atopi — ekzema, asma, resdung — menolak saya ke arah ekzema. Jadi saya tanya, dan saya tanya tentang keluarga yang lebih luas, bukan sekadar ibu bapa.

Petunjuk lima: berapa cepat ia bertindak balas kepada steroid?

Ini yang paling berguna, dan yang tiada siapa terfikir nak beritahu saya tanpa ditanya.

Kebanyakan penyakit kulit keradangan bertindak balas kepada steroid pada satu tahap. Tapi kelajuan dan kelengkapan tindak balas tu berbeza, dan perbezaan tu bersifat diagnostik.

Ekzema bertindak balas cepat. Perbaikan hampir serta-merta — anda akan perasan dalam dua hingga tiga hari paling lama.

Psoriasis bertindak balas lewat, dan kurang menonjol. Lazimnya apa yang anda nampak ialah perkembangan berhenti sekitar satu minggu — ia tak jadi lebih teruk, tapi ia juga tak nampak jauh lebih baik. Kemudian dalam dua minggu lagi ia perlahan-lahan berkurang.

Kulat ada tandatangannya sendiri: lebih baik dulu, kemudian lebih teruk — sebab steroid menekan tindak balas imun yang membendung jangkitan.

Jadi tiga corak tu: cepat dan jelas lebih baik (ekzema), perlahan dan beransur (psoriasis), dan baik kemudian teruk(kulat).

Petunjuk enam: tindak balas yang lebih perlahan daripada sepatutnya

Kadang-kadang sesuatu bertindak balas kepada rawatan — tapi lebih perlahan daripada sepatutnya. Ia bertambah baik, cuma bukan cara yang anda jangkakan untuk diagnosis yang anda buat. Dan bila anda turunkan dos, ia mudah menyerang balik.

Kombinasi tu sendiri satu isyarat. Ia penyakit tu memberitahu anda yang anda dah tersilap kategori sedikit.

Dulu saya anggap ni sebagai isu kepatuhan atau isu "belum cukup kuat". Sekarang saya anggap ia sebagai gesaan untuk mempertimbangkan semula diagnosis.

Bila saya buat biopsi

Ambang saya untuk biopsi dalam kes disyaki psoriasis lebih rendah berbanding kebanyakan keadaan kulit lain.

Bukan sebab saya lebih tak pasti. Tapi sebab rawatannya jauh berbeza. Kalau ia psoriasis dan ia teruk, kita mungkin bercakap tentang ubat sistemik — kelas keputusan yang berbeza dengan pemantauan dan implikasi yang berbeza. Itu bukan sesuatu untuk dikomitkan atas firasat klinikal.

Celah kangkang: biasanya kulat, tapi

Hampir semua penglibatan celah kangkang yang saya jumpa ialah kulat, bukan psoriasis. Dalam iklim ni itu jawapan yang jauh lebih berkemungkinan.

Tapi psoriasis songsang (inverse psoriasis) wujud, ia muncul tepat di lipatan kulit tu, dan ia boleh memenuhi setiap kriteria yang anda guna untuk jangkitan kulat.

Saya pernah dapat kes tu. Persembahannya menepati semua kotak kulat. Satu-satunya yang tak kena ialah ia tak bertindak balas dengan betul kepada rawatan antikulat. Itu menimbulkan syak, kami buat biopsi, dan ia kembali sebagai psoriasis.

Peraturan praktikal: celah kangkang patut dirawat sebagai kulat dulu, sebab selalunya memang kulat. Tapi kegagalan bertindak balas kepada rawatan antikulat ialah pencetus untuk BIOPSI — bukan pencetus untuk menaikkan antikulat.

Menambah antikulat lebih kuat kepada sesuatu yang bukan kulat membazir berbulan-bulan.

Kes yang paling banyak mengajar saya

Seorang lelaki tua datang dengan dermatitis kronik pada kedua-dua tangan dan kaki.

Dia bekerja dalam persekitaran kasar setiap hari. Kulit tebal pada tapak tangan dan tapak kaki, ada rekahan, gatal dan bersisik. Gambaran tu menepati dermatitis tangan akibat kerengsaan sampai ia dah dirawat sebagai dermatitis selama berbulan.

Saya teruskan pada landasan yang sama, dan saya buat dengan betul — ubat dermatitis yang lebih kuat, terapi balutan basah, pendekatan penuh. Dan ia bertambah baik.

Tapi ia bertambah baik lebih perlahan daripada yang saya jangka. Dan bila saya turunkan dos, ia mudah menyerang balik.

Jadi saya lindungi untuk kulat juga, walaupun mikroskop KOH negatif. Tiada kesan.

Pada tahap tu saya berhenti melaraskan rawatan dan mula mempertimbangkan semula diagnosis. Saya syak psoriasis palmoplantar, ambil biopsi kulit, dan ia disahkan. Kami mulakan ubat sistemik dan saya rujuk dia ke dermatologi hospital.

Dua pengajaran, kedua-duanya mengubah amalan saya:

1. Tindak balas yang lebih perlahan daripada sepatutnya ialah tanda — bukan sebab untuk menaikkan dos. "Bertambah baik" tak sama dengan "bertambah baik dengan cara yang betul."

2. Dan satu perkara yang setiap doktor patut pelajari: sentiasa persoalkan diagnosis anda. Kalau ia nampak macam itik dan berbunyi macam itik — dalam bidang kulit, ia belum tentu itik. Kekalkan ambang yang lebih rendah untuk biopsi kulit bila ada keraguan yang serius, terutamanya bila jawapannya akan mengubah pengurusan dengan ketara.

   
   

Apa yang anda boleh buat

Beritahu rupa lesi pertama dan di mana. Sebelah mana. Sama ada dua-dua belah muncul bersama.

Beritahu tepat-tepat apa yang setiap rawatan buat — bukan sekadar sama ada ia membantu, tapi berapa cepat, dan apa jadi bila anda berhenti.

Sebut sejarah keluarga. Bawa gambar kalau ada. Bawa semua yang anda dah guna.

Dan sebut gejala sendi — kekakuan, terutama waktu pagi, atau sakit pada jari, jari kaki atau belakang. Pesakit hampir tak pernah menyebutnya sebab ia nampak tak berkaitan dengan temujanji kulit. Ia berkaitan, dan ada artikel berasingan menerangkan kenapa ia penting melebihi hampir semua benda lain di sini.

Klinik Dr Tan (Skin & Acne), Lot 27, Tingkat Bawah, Blok D, Lintas Square, Kota Kinabalu. WhatsApp 017-234 7328.

Book a consultation with Dr. Tan — Book Online or WhatsApp 017-234 7328.

Psoriasis, Garis Dasar Yang Berubah, Rawatan Psoriasis

Summary in English

I'm Dr Tan, a GP with a strong interest in skin (not a dermatologist), Klinik Dr Tan, Lintas Square, Kota Kinabalu.

Psoriasis is the hardest of the three to be confident about — partly because it has several distinct presentations, and because even plaque psoriasis isn't always straightforward to distinguish.

• Bilateral or one-sided? Psoriasis is usually bilateral and symmetrical; fungal is often one-sided at first. I ask which side it started on and whether both appeared together.

• Where? Psoriasis favours extensor surfaces (outside of elbows, front of knees); eczema classically the flexures.

• The plaque: thickened with silvery scale, and pinpoint bleeding if the scale is removed. That's a real diagnostic sign — please don't test it at home, since psoriasis responds badly to skin trauma and picking can worsen or extend a plaque.

• Family history of atopy (eczema, asthma, allergic rhinitis) steers me towards eczema.

• How fast did it respond to a steroid? The most useful clue, and one nobody volunteers. Eczema responds fast — clearly better within two to three days. Psoriasis responds late and less impressively — progression stops around a week, then slow reduction over another couple of weeks. Fungal has its own signature: better first, then worse.Three patterns: fast and clearly better, slow and gradual, better-then-worse.

• A response slower than it should be — which then flares easily on tapering — is itself a signal that the diagnosis category is slightly wrong. I now treat that as a prompt to reconsider rather than to increase the dose.

• I keep a lower threshold for biopsy in suspected psoriasis, not from greater uncertainty but because the treatment differs so much — systemic medication isn't something to commit someone to on a hunch.

• Groin is usually fungal here, but inverse psoriasis can meet every fungal criterion. I've had that case — everything fitted except that it didn't respond to antifungal treatment; biopsy confirmed psoriasis. Practical rule: treat groin as fungal first, but failure to respond is the trigger to biopsy, not to escalate the antifungal.

• The case that taught me most: an elderly man, chronic dermatitis of both hands and feet, rough working environment, thickened palms and soles with fissures — treated as dermatitis for months. I continued that line properly, with stronger treatment and wet wraps. It improved — but more slowly than expected, and flared easily on tapering. Fungal cover with negative KOH did nothing. I stopped adjusting treatment and reconsidered the diagnosis, suspected palmoplantar psoriasis, biopsied, confirmed it, started systemic treatment and referred to hospital dermatology. Lessons: a slower-than-expected response is a sign, not a reason to increase the dose. And one thing every doctor should learn — always question the diagnosis. If it looks like a duck and quacks like a duck, in skin it isn't necessarily a duck. Keep a lower threshold for skin biopsy where there's serious doubt, particularly where the answer would change management significantly.

• Help me by: describing the first lesion and which side; describing exactly what each treatment did, how fast, and what happened on stopping; mentioning family history; bringing photographs and everything you've used; and mentioning joint symptoms even though they seem unrelated to a skin appointment.

Book a consultation with Dr. Tan — Book Online or WhatsApp 017-234 7328.